My Medical Information Worksheet

My Medical Information Worksheet

WHAT DO I NEED TO KNOW ABOUT MYSELF AND MY HEALTH?

If I don’t know, I will ask my doctor and find out! KNOWLEDGE IS POWER! I will have this information at all times and make sure to update it every year.

Diagnosis: INFLAMMATORY BOWEL DISEASE – which of the following do you have?

o Crohn’s disease

o Ulcerative colitis

o Indeterminate colitis

How was I diagnosed?

o Endoscopy

o Upper (EGD)?

o Lower (colonoscopy)

o Both

o Date and location of procedure (what hospital?):                                                                                                                         

o Were biopsies taken?

o What are the results? Do I have a copy of these results?                                                                                                                                                                     

Who is my doctor?

List all doctors – your primary care physician, GI physician, and/or medical team.

o Name:                                                                                                                                                                                                      o Address:                                                                                                                                                                                                  o Phone/Fax:                                                                                                                                                                                              o Email:                                                                                                                                                                                                     

What other medical conditions do I have?

o Name of condition(s):                                                                                                                                                                         

o Date of diagnosis:                                                                                                                                                                                  

Have I had all my vaccines?

o Yes

o No – which ones have I not had and why (reaction, preference)?                                                                                             

What medications and treatments am I taking?

COMMON IBD medications:

Mesalamine, steroids (prednisone, budesonide)

6-MP, Imuran, methotrexate

Remicade, Humira/Cimzia/Simponi

Vedolizumab/Tysabri

Stelara, Xeljanz

Enteral nutrition, other dietary therapy

o Name of medication or treatment:                                                                                                                                                                    o Dose and how often taken:                                                                                                                                                                                 o If an infusion, when was the last infusion and at what dose?                                                                                                               o Do I think the medication works for controlling my disease?                                                                                                              

Pharmacy

o Name:                                                                                                                                                                                                       o Address:                                                                                                                                                                                                   o Phone:
o Fax:                                                                                                 

What allergies to medications do I have?

o Medication name:                                                                                                                                                                                                   

o Describe the reaction:                                                                                                                                                                                           

What medications have I tried for my IBD that have NOT worked for me?

o Name and dose (if available):                                                                                                                                                             o When tried (dates/situation):                                                                                                                                                            o Why was the medicine stopped?                                                                                                                                                                      

What disease issues have I had?

o Intestinal strictures

o Fistulas

o Abscesses

o Liver disease

o Pancreatitis

o Joint problems

o Rashes/skin/mouth ulcer issues

o Eye issues

o Bone problems o Kidney stones o Other

How many times have I been hospitalized?

o Dates of hospitalization(s):                                                                                                                                                                  o Reasons for hospitalization(s):                                                                                                                                                          o Location of hospitalization(s):                                                                                                                                                                             

Have I had any surgeries?

o Dates of surgeries:                                                                                                                                                                                o Reasons for surgeries: What part of the intestine was removed?                                                                                               o At what hospital did surgery occur? Who did the surgery?                                                                                                                  

Have I had blood transfusions?

o Date of blood transfusion:                                                                                                                                                                                  

o What blood products were received (blood, platelets, plasma)?                                                                                                         

Important monitoring tests

Provide dates and results; need to know MOST RECENT testing for each.

o Endoscopies:                                                                                                                                                                                           o Radiology (MRI, CT scan, ultrasound, X-ray):                                                                                                                               o Bone density tests (DEXA):                                                                                                                                                                o Vitamin D level:                                                                                                                                                                                      o Ophthalmology evaluations, dermatology (skin cancer checks):                                                                                                o TB (tuberculosis) skin tests (or Quantiferon blood test):                                                                                                              o TPMT and metabolite level if using azathioprine or 6-MP:                                                                                                         o Level of biologic medication (such as Remicade or Humira), if checked:                                                                                        

Resource Downloads

FileAction
My Medical Information Worksheet - EnglishDownload 
My Medical Information Worksheet - SpanishDownload 
My Medical Information Worksheet - FrenchDownload 
Tags:
Share:

Comments are closed.

North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
The Association of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Nurses
North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Foundation
The NASPGHAN Council For Pediatric Nutrition Professionals